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Piloto
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Nombre y Apellido
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C.I.
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Teléfono Celular
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Copiloto
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Nombre y Apellido
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C.I.
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Edad
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e-mail
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Teléfonos
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Fax
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Teléfono Celular
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Declaración
de Tripulación
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1.- C.I.: edad G.Sanguineo
2.- C.I.: edad G.Sanguineo
3.- C.I.: edad G.Sanguineo
4.- C.I.: edad G.Sanguineo
5.- C.I.: edad G.Sanguineo
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Datos de la
Embarcación ( mínimo 18' )
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Nombre
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Tipo
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Familiar
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Deportiva
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Marca
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Carrera
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Eslora
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Casco
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en "V"
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Patín (cm)
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"V" modificado
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Altura de Borda (pulgadas)
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Preparado
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Capacidad
total de
combustible (litros)
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Catamarán
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Datos del motor
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Cantidad de motores
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Clase
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Fuera de borda
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Dentro-Fuera
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Marca y Modelo
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Potencia por motor (HP)
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Tipo de motor
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Comercial estándar
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Carrera (racing)
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Preparado
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Máximas revoluciones (rpm)
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Altura
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Mayor o igual
a 5"
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Menor de 5"
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Pata
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Normal
l
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Modificada
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NOTA: Es obligatorio colaborar con seis
(6) regalos de cualquier valor femenino y masculino. Estos serán donados a
los niños . Estos serán tomados en cuentas para la
puntuación de actividades especiales.
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Comentarios
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Condiciones
para la inscripción
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Las categorías dan la misma
oportunidad de ganar al mayor número de embarcaciones.
Proporciona la información más exacta posible a fin de inscribirte en la
categoría adecuada.
Si tu embarcación puede entrar en conflicto con las categorías
establecidas, o tienes alguna duda, por favor escríbenos por correo
electrónico a info@rallysurdellago.com o envíanos un fax al 0261-7524504.
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Categoría de preinscripción:
Precio de Inscripción:
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1 Motor BsF. 1.100,00
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Desde el 01/05/2010
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2 Motores BsF. 1.600,00
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Hasta el 18/06/2010
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1 Motor BsF. 1.500,00
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Desde el 19/06/2010
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2 Motores
BsF. 2.000,00
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Hasta el 23/06/2010
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Datos
Depósito
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Número del
depósito
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Verifique
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Cuenta
Corriente BANESCO No. 0134-0001-67-0011148263 A nombre RALLY
NÁUTICO SUR DEL LAGO - RIF: J-31002797-8
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Transferencia Bancaria BANESCO ON-LINE y/o Otro Banco
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Nombre Completo del Tramitante:
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Nombre del Banco:
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Día:
Mes
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Nota: El depósito es requisito indispensable
para formalizar la inscripción.
En los próximos días le llegará la confirmación de su inscripción a
través de su correo electrónico.
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Verifique
la información antes de pulsar el botón ENVIAR, por favor pulse
el botón una sola vez, espere un momento mientras se procesa su
planilla.
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